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PROGETTO DI RAZIONALIZZAZIONE ASSISTENZIALE
IN UN PADIGLIONE DELL'OSPEDALE PSICHIATRICO

Seconda parte: psicofarmacoterapia

*Risp. Aiuto ed Assistente del 3º Rep. Uomini del P.O. Psichiatrico "G.Libertini" di Lecce.
Il lavoro spetta agli autori in parti uguali.

Nella prima parte del lavoro sulla razionalizzazione assistenziale (Mazzeo e Occhilupo, 1995) abbiamo visto come la revisione diagnostica secondo il DSM-III R abbia comportato anche delle modifiche terapeutiche. In questa seconda parte ci proponiamo di esaminare più in dettaglio quanto è cambiato in questo senso analizzando i consumi per le diverse categorie di farmaci nel periodo considerato. Il reparto cui si riferiscono i dati riportati ha 30 ricoverati.

La valutazione delle modifiche nel consumo dei farmaci è stata effettuata tramite i tabulati che ci sono stati forniti dal servizio farmaceutico della U.S.L. e che si riferiscono al prelievo di farmaci e di presidi medico chirurgici del nostro reparto. I tabulati comprendono gli anni dal '91 al '93; quelli del '90 non sono più disponibili. Pertanto ai fini del presente lavoro sarà preso in esame il triennio '91-'93 invece del quadriennio '90-'93.

I dati sul prelievo non riflettono il consumo effettivo di farmaci nel reparto poiché accade che in un anno si consumino farmaci prelevati l'anno precedente e si prelevino farmaci che saranno utilizzati l'anno successivo. Riteniamo che vi sia una specie di compensazione fra gli anni e che comunque tale variabile non sia tale da inficiare l'attendibilità dei dati sul consumo annuale eflittivo.

Per ciascun farmaco oggetto di indagine è stato effettuato un calcolo per giungere ad un valore unitario espresso come consumo quotidiano in mg: per ciascuna confezione farmaceutica (scatola di cpr o di cps, flacone di gtt, fiale parenterali) si è determinato l'equivalente in mg; le quantità sono state sommate ottenendo i mg annualmente consumati di ciascun farmaco e poi il totale è stato diviso per 365 ottenendo così i mg/die consumati; per i farmaci long acting sono stati divisi per 12 i mg/anno ottenendo così il consumo mensile.

Abbiamo preferito quest'ultima metodologia, piuttosto che calcolare il consumo per paziente, perché non tutti i pazienti assumono psicofarmaci, alcuni farmaci sono usati per un solo paziente, ecc.

La spesa farmaceutica fatta registrare dal 3° reparto uomini dell'ex-O.P. di Lecce nel triennio è rispettivamente di £ 29.576.557 nel '91, di £ 29.118.658 nel '92 e di £ 31.646.580 nel '93. L'aumento nel '93 rispetto al '91 è di circa il 6%; per ricoverato l'incremento è più consistente, poiché passa da £ 778.330 a £ 1.054.886 (+25%).

Tale spesa si riferisce, come già detto, sia ai farmaci che ai presidi medico-chirurgici (garze, cotone idrofilo, alcool, pannoloni, ecc.). La spesa per i farmaci comprende ovviamente sia quella per psicofarmaci che quella per farmaci di tipo internistico.

La spesa annuale per l'acquisto di psicofarmaci è pari a circa 1/3 del totale e passa, nel triennio, da £ 10.673.042 nel '91 (36% del totale) a £ 12.985.406 nel '93 (4l% del totale); l'incremento risulta essere del l7,8% nel '93 rispetto al '91.

La spesa per altri farmaci e per i presidi medico chirurgici rimane più o meno stazionaria nei tre anni (circa 19 milioni) pur con rilevanti variazioni al suo interno, di cui le più significative sono quella dei pannoloni per incontinenti che passa dalle £ 315.185 del '91 alle £ 2.250.740 nel '93, e quella dei guanti monouso che da £ 507.036 del '91 passa a £ 1.215.849 nel '93.

Il lavoro non prende in esame le variazioni intervenute all'interno di quest'ultima categoria, preferendo focalizzare l'attenzione sulle modificazioni registrate per il consumo di psicofarrnaci.

Vengono considerati separatamente i seguenti gruppi:

1. neurolettici
2. anticolinergici
3. benzodiazepine
4. antiepilettici (escluso fenobarbital) utilizzati sia come anticomiziali che come regolatori dell'umore
5. antidepressivi
6. altri, quali valpromide, pindololo, litio carbonato e verapamil

I consumi annuali, espressi in mg/die (per i long-acting in mg/mese o in mg/sett) sono illustrati nella Tabella 1

Passiamo ad esaminare singolarmente ciascun gruppo.

a) NEUROLETTICI - La spesa annuale si riduce da £ 3.993.830 del '91 a £ 1.816.100 del '93, circa il 50% in meno. Dall'analisi dei consumi (vedi Tabella 1) risultano delle importanti modifiche all'interno della categoria, quali il modesto incremento nel consumo di neurolettici sedativi e la riduzione per i polivalenti e i disinibienti. Riteniamo di dover precisare che ciò non è dovuto a motivazioni di tipo "ideologico" sull'uso dei farmaci ma rispecchia il comportamento prescrittivo dei medici determinato dalle diverse realtà cliniche osservate e dal loro svolgersi negli anni.

b) ANTICOLINERGICI - La spesa annuale per questi farmaci passa da £ 196.314 del '91 a £ 425.144 nel '93, si è quindi più che raddoppiata. Vi è però una riduzione nei consumi, parallela a quella dei neurolettici, con l'eccezione dell'aumentato uso di dexetimide per pazienti con scarsa compliance verso terapie orali, nel controllo dei sintomi extrapiramidali da neurolettici e per trattare quadri parkinsonsimili in gravi cerebropatici; questo spiega l'aumento della spesa in presenza di un ridotto consumo.

c) BENZODIAZEPINE - La spesa si mantiene quasi costante negli anni passando da £ 2.017.208 nel '91 a £ 2.173.365 nel '93. Il dato che ci sembra più significativo è il diminuito consumo delle BDZ ipnoinducenti; questo non è stato ottenuto riducendo la prescrizione serale ma spostando l'orario di assunzione alle 22.00. In tal modo il personale infermieristico si è sentito "rassicurato" dal fatto che vi era una prescrizione in caso di insonnia del paziente, però alle ore 22.00 gran parte dei pazienti già dormiva spontaneamente, per cui il farmaco non veniva di fatto somministrato; con la prescrizione "al bisogno" invece la somministrazione avveniva di regola all'ora della terapia serale (le 21.00 circa).
Per le BDZ ansiolitiche si osserva la riduzione nell'uso di quelle a lunga emitiva a favore di quelle ad emitiva medio breve.

d) ANTIEPILETTICI - La spesa annua passa da £ 2.953.048 nel '91 a £ 2.419.485 nel '93. Questi farmaci sono usati sia come antiepilettici (vi sono 7 pazienti epilettici) che come regolatori dell'umore, e le variazioni riflettono gli schemi terapeutici e le risposte cliniche.

e) ANTIDEPRESSIVI - La spesa annua è irrisoria ed altrettanto il consumo; compaiono sia triciclici (amitriptilina, clomipramina, dotiepina) che non triciclici (trazodone, mianserina) usati saltuariamente. L'unica eccezione è rappresentata dalla fluoxetina usata non come antidepressivo ma per influenzare i sintomi negativi in alcuni pazienti schizofrenici (Mazzeo e Occhilupo, 1994/a), sulla scorta di esperienze che indicano l'utilità degli SSRI nel trattamento dei sintomi negativi (Brugnoli, Paciti e Seripa, 1993; Maj, 1990; Plasky, 1991; Ravizza e Torta, 1990). Per questo farmaco la spesa passa da £ 416.431 nel '91 a £ 2.339.226 nel '93.

f) ALTRI - Sono categorie di farmaci differenti utilizzati per il controllo di disturbi comportamentali di cerebropatici quale il pindololo (Golightly, 1982; Greendyke e Kanter, 1986; Greendyke, Jonathan e coll., 1989), come regolatori dell'umore (carbonato di litio e verapamil) o in entrambi i casi quale la valpromide (Giovanardi Rossi, Martinelli e Boschi, 1973; Lambert, Borselli e coll., 1986; Lambert e Venaud, 1987; Valducci, Bertoletti e coll, 1972). Per la vaipromide la spesa aumenta da £ 641.245 nel '91 a £ 1.417.500 nel '93. Per il pindololo si ha ugualmente un incremento da £ 112.812 nel '91 a £.443.859 nel '93. Per il litio si passa da £ 191.302 nel '91 a £ 261.900 nel '93. Il verapamil viene usato nel '93 per un paziente soltanto con una spesa di circa 1 milione; l'uso del verapamil in questo caso (si tratta di un disturbo bipolare misto) ci è stato suggerito dai lavori di Giannini, Taraszewski e Loiselle, 1987 e di Garza-Trevino, Overall e Hollister, 1992.

I dati esposti evidenziano le modificazioni nel consumo di psicofarmaci che riflettono, a loro volta, le modificazioni terapeutiche attuate. Si tratta di dati obiettivi ottenuti tramite i tabulati del Servizio farmaceutico e come tali corrispodenti alla realtà. Diviene di indubbio interesse valutare se tali modifiche terapeutiche abbiano avuto un riscontro pratico nel migliorare le condizioni di salute dei pazienti che le hanno "subite" oppure siano state fine a se stesse. Una valutazione di questo tipo diviene già più difficile ma è comunque da tentare.

In lavori precedenti (Mazzeo, Occhilupo, 1992/a; Mazzeo, Occhilupo, 1992/b; Mazzeo, Occhilupo, 1993/a; Mazzeo, Occhilupo, 1993/b; Mazzeo, Occhilupo, 1993/c; Mazzeo, Occhilupo, 1994/b) abbiamo avuto modo di riportare esperienze che riteniamo rappresentino un miglioramento nelle condizioni di salute e nelle condizioni di vita dei nostri pazienti.

Venendo ad esaminare il presente lavoro un dato evidente è rappresentato dal consumo cli neurolettici che, nel triennio, si è dimezzato. La riduzione/sospensione di neurolettici ad alcuni pazienti non ha provocato un aumento della loro aggressività, come temevamo, ma al contrario ha migliorato le loro capacità relazionali. Questa potrebbe quindi essere una prima indicazione nel lavoro con pazienti cronici: ridurre al minimo indispensabile l'uso di neurolettici.

Una seconda indicazione può essere rappresentata dal ridotto consumo di anticolinergici, superiore al calo dei neurolettici, cosa che non ha affatto determinato un aumento di effetti extrapiramidali nei pazienti. Naturalmente anche questo dato è ben noto alla farmacologia (cfr fra gli altri Bellantuono e Tansella, 1994) ma, per inerzia, si continuano ancora ad usare gli anticolinergici in maniera indiscriminata e spesso senza che vi sia una reale necessità clinica. Non ci sembra sbagliato quindi ribadire, col nostro lavoro, che, nella maggioranza dei casi nei pazienti cronici l'associazione di anticolinergici ai neurolettici non è sempre necessaria.

Questi due dati (l'uso di neurolettici e l'associazione di anticolinergici) potrebbero rappresentare degli utili indicatori dell'impegno clinico e della razionalità prescrittiva di un servizio psichiatrico. Un maggiore impegno clinico porta infatti ad affinare la diagnostica differenziale e quindi a restringere il campo d'uso dei neurolettici a favore di terapie più mirate (es. regolatori dell'umore); l'associazione di anticolinergici solo in presenza di effettiva indicazione clinica, e quindi non indiscriminata, è indice di una maggiore attenzione al paziente e di monitoraggio degli effetti collaterali extrapiramidali.

Analizzando il consumo di benzodiazepine potrebbe scaturirne un ulteriore indice di razionalità prescrittiva rappresentato dalla preferenza per BDZ ad emivita medio-breve rispetto a quelle a lunga emivita.

Sull'uso in psichiatria di farmaci che hanno originariamente altre indicazioni non ci sentiamo di sbilanciarci molto poiché le stesse necessitano ancora di validazione clinica; la nostra modesta esperienza è comunque positiva.

Un dato che abbiamo reperito nei tabulati ci è sembrato abbastanza obiettivo e attendibile quale indicatore delle condizioni di vivibilità del reparto in questi 3 anni, ed è rappresentato dal consumo del materiale di medicazione ed in particolare degli aghi per suture cutanee e delle Ig antitetaniche. Il consumo di questi materiali è direttamente proporzionale al numero di incidenti e di eventi traumatici che si verificano nel reparto (aggressioni e colluttazioni fra ricoverati, sedie scagliate per aria, fatti autolesivi, ecc.).

I dati sul consumo indicano anche in questo caso una riduzione: nel '91 sono stati consumati 73 aghi per sutura, nel '93 ne sono stati consumati 36; analogamente per le Ig antitetaniche il consumo è di 31 fl nel '91 e di 18 nel '93.

Ammesso che questi ultimi dati possano rappresentare un indicatore della vivibilità di un reparto di pazienti psichiatrici cronici se ne dovrebbe dedurre che la stessa nel nostro reparto è migliorata nel triennio in esame.

Quali dati conclusivi del presente lavoro riteniamo di mettere in evidenza come il consumo di psicofarmaci di un servizio psichiatrico possa essere assunto quale indice di qualità dell'assistenza.
Sembrerebbe indicare una migliore qualità assistenziale il basso consumo di neurolettici e di anticolinergici.

	1991	1992	1993
NEUROLETTICI	.	.	.
Clorpromazina	291,17	336,9	530,1
Levomepromazina	335,6	380,8	458,0
Propericiazina	22,1	5,4	35,6
Aloperidolo	2,0	2,3	1,1
Clotiapina	298,6	73,9	164,3
Levosulpiride	281,0	149,9	27,3
Aloperidolo decanoato	2.562,0*	1.604,0*	1.208,0*
Flufenazina decanoato	102,2*	229,1	2,5
ANTICOLINERGICI	.	.	.
Biperidene	23,0	17,6	3,9
Orfenadrina	139,7	17,6	3,9
Dexetimide	0	793,2**	865,0**
BENZODIAZEPINE	.	.	.
Alprazolam	0,9	3,6	4,8
Clordemetildiazepam	42,7	38,6	20,2
Diazepam	30,5	4,9	7,2
Lorazepam	29,3	2,8	19,4
Flunitrazepam	18,8	5,0	6,2
Flurazepam	88,7	168,4	38,2
Triazolam	1,6	1,3	1,0
ANTIEPILETTICI	.	.	.
Ac. Valproico	9.761,0	8.986,0	6.701,0
Carbamazepina	9.468,0	7.247,0	8.783,0
Difenilidantoina	452,0	1.200,0	1.405,0
ANTIDEPRESSIVI	.	.	.
Fluoxetina	15,1	66,0	115,0
ALTRI	.	.	.
Carbonato di litio	0	1.600,0	2.200,0
Pindololo	23,0	56,7	71,0
Valpromide	4.000,0	4.900,0	5.500,0
Verapamil	0	0	226,8

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