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FONDATA DA ANTONIO D'ORMEADirettore: L. D'ARGENIOVol. LXXXI - Fasc. n. 4 - Anno 1992 - Pagine 525-528 |
| Andrea Mazzeo* | Antonia Occhilupo* |
*Risp. Aiuto ed Assistente del 3º Rep. Uomini del P.O. Psichiatrico
"G.Libertini" di Lecce.
Il lavoro spetta agli autori in parti
uguali.
Il Pindololo è un farmaco ß-bloccante indicato nel trattamento dell'ipertensione arteriosa, dell'angina pectoris e delle aritmie cardiache.
Il primo impiego di questo ß-bloccante in psichiatria viene riportato in letteratura da Greendyke e Kanter nel 1986. Gli autori hanno condotto uno studio clinico, in doppio cieco, su un gruppo di 11 pazienti affetti da Disturbo Mentale Organico con associati comportamenti impulsivi, esplosivi e altre anormalità emozionali-comportamentali. Il trattamento con Pindololo aveva prodotto signiticativi benefici terapeutici.
In realtà, verso l'inizio dcgli anni '80, alcuni studi valutarono l'impiego di un altro ß-bloccante, il Propranololo, sul controllo dell'aggressività in soggetti con danno neurologico (Yudofsky e coll., 1981; Greendyke e coll., 1984) ma gli effetti terapeutici risultarono scarsi, nonostante l'elevato dosaggio, mentre accentuati erano quelli collaterali.
Nel nostro reparto vi sono pazienti portatori di un Ritardo Mentale Grave o Gravissimo associato a disturbi comportamentali di particolare entità tali da richiedere spesso l'uso di alte dosi di neurolettici, con tutti i problemi derivanti dagli effetti indesiderati e dalla tossicitè di questi farmaci; ma anche con una posologia elevata non si riscontrava un reale vantaggio clinico, se non, a volte, una eccessiva sedazione. Lo studio di Greendyke e Kanter (1986) ci ha indotto ad orientare la nostra condotta terapeutica in tal senso somministrando il Pindololo a tre pazienti con Ritardo Mentale Grave o Gravissimo e con comportamento aggressivo.
Caso n. 1. A.V., maschio. 30 anni, affetto da Ritardo Mentale Gravissimo con idrocefalo, esiti di asfissia neonatale. Ininterrottamente ricoverato in O.P. dal 1975, dall'età di 13 anni, tranne due brevi interruzioni della degenza, la prima per dimissione seguita da riammissione dopo dieci giorni e la seconda per trasferimento in S.P.D.C con rientro dopo una settimana. Prima del ricovero il paziente era stato istituzionaliziato per circa quattro anni in Istituti Ortofrenici. Il comportamento è caratterizzato da manifestazioni etero-aggressive su persone, tanto da richiedere spesso l'isolamento, e su cose (per esempio le suppellettili del reparto, privilegiando i servizi igienici dove rompe tubature ed apparecchi sanitari). Praticava la seguente terapia: Flufenazina decanoato 25 mg/21 gg, Clotiapina 150 mg/die e Levomeproinazina 300 mg/die. In seguito ad alcune modifiche terapeutiche che hanno compreso la riduzione dei neurolettici e l'introduzione di antiepilettici (ac. Valproico, Valpromide, Carbamazepina), si è inserito il Pindololo ad una posologia bassissima, aumentata gradualmente sino a 7,5 mg/die in tre somministrazioni. Dopo sei mesi di cura, non evidenziandosi alcun miglioramento comportamentale, si è raddoppiato il dosaggio. Poiché si è osservata un'attenuazione dell'aggressività verso gli altri ricoverati, abbiamo deciso di ridurre la posologia dei neurolettici associati. La terapia con Pindololo è stata proseguita per altri 12 mesi e poi interrotta non riscontrando ulteriori risultati. Si poneva il problema di individualizzare il trattamento con altri farmaci; sembrava intatti di trovarci di fronte ad una perseverazione terapeutica, visto che lo stato clinico del paziente era rimasto pressoché invariato nel corso della terapia di mantenimento. Evidentemente occorrevano dosaggi più elevati di Pindololo.
Caso n. 2. L.A., maschio, 59 anni, affetto da Ritardo Mentale Grave in microcetalico. Ricoverato ininterrottamente in O.P. dal 1952, dall'età di 19 anni. Il paziente presenta frequenti episodi di etero-aggressivitè (è solito scagliare delle sedie contro gli altri ricoverati), per cui era tenuto sotto costante controllo farmacologico con ansiolitici e neurolettici. A giugno '90 inizia il trattamento con Pindololo alla posologia di 7,5 mg/die, associato ad Aloperidolo decanoato alla dose di 25 mg/21 gg. Dopo 6 mesi è stato raddoppiato il dosaggio del ß-bloccante. In questo periodo ha manifestato saltuari episodi di aggressività. Dal gennaio '92 il comportamento si è normalizzato e abbiamo sospeso la somministrazione del long acting. Attualmente assume il Pindololo in monoterapia.
Caso n. 3. R.L., maschio, 69 anni, affetto da Ritardo Mentale Grave e ipoacusia bilaterale. Il paziente è ricoverato ininterrottamente in O.P. dal 1949, dall'età di 26 anni, con un intervallo di due anni trascorsi all'O.P.G. di Aversa. Saltuariamente presenta episodi di aggressività ben controllati dalla terapia con neurolettici ed ansiolitici associata ad acido valproico. Ha iniziato il trattamento con il Pindololo nel luglio '92 perchè iperteso, alla dose di 7,5 mg/die. La P.A. si è ben presto normalizzata ma abbiamo osservato anche un concomitante miglioramento comportamentale tanto da sospendere gradualmente la terapia neurolettica e ansiolitica.
I limiti di questo studio sono ben evidenti. La mancanza di precedenti esperienze ci ha resi molto cauti nella posologia del Pindololo non superando i 15 mg/die. Greendyke e Kanter (1986) hanno utilizzato dosaggi più elevati giungendo a 60 mg/die e in alcuni casi a 100 ing/die. Riteniamo comunque utile trarre alcune considerazioni positive.
Nei casi 2 e 3 infatti si è ottenuta una graduale scomparsa del comportamento aggressivo giungendo alla sospensione della terapia con neurolettici effettuata da decenni. Il paziente n. 2 sta proseguendo il trattamento del ß-bloccante in monoterapia, mentre il paziente n. 3 oltre al Pindololo assume acido valproico. Il paziente n. 1 è un caso più complesso poiché nel corso degli anni si è mostrato resistente ai vari farmaci impiegati (neurolettici, ansiolitici, antiepilettici). Durante il trattamento con Pindololo si è notata solo una lieve riduzione dell'aggressività. Alla posologia utilizzata, relativamente bassa rispetto a quella riportata da Greendyke e Kanter (1986), non si sono registrati effetti collaterali dovuti al ß-bloccante; in particolare la pressione arteriosa non ha subito variazioni di rilievo.
La positività dei risultati terapeutici conseguiti ci induce ad effettuare un ulteriore studio metodologicamente pił mirato
Gli A.A. riferiscono la loro espenenza clinica con pazienti cerebropatici e disturbi comportamentali associati trattati con un ß-bloccante, il Pindololo, e ne confermano l'efficacia terapeutica.
The A.A. report their clinical experience in patients with Organic Brain Syndrome and associated Behavioral Disturbances treated with Pindolol, a ß-blockin drug. Results support its therapeutic efficacy.
Les A.A. nous informent de leur expérience clinique avec des patients atteints par un retard mental, ayants des troubles comportamentaux associés, soigné avec un ßbloquant, le Pindolol, et ils en confirment son efficacité thérapeutique.
Greendyke R.M., Schuster D.R., Wootton J.W. - Propranolol in the treatment of assaultive patients with organic brain disease. J. Clin. Psychopharmacol., 4, 282-285, 1984.
Greendyke R.M., Kanter D.R. - Therapeutic effects of Pindolol on behavioral disturbances associated with Organic Brain Disease: a double-blind study. J. Clin. Psychiat., 47 423-426, 1986.
Yudofsky S., Williams D., Gorman J. - Propranolol in the treatment of rage and violent behavior in patients with chronic brain Syndrome. Am. J. Psychiat., 138, 218 220, 1981.
