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PROPOSTA PER L'ATTUAZIONE
DEL PROGETTO-OBIETTIVO
"TUTELA DELLA SALUTE MENTALE"
NEGLI OSPEDALI PSICHIATRICI

Introduzione

L'assistenza psichiatrica in Italia è stata radicalmente modificata, nel 1978, con l'entrata in vigore della Legge n° 180 (G.U., 1978); raccogliendo esperienze che venivano condotte pionieristicamente in numerose Province italiane, sulla scorta di pratiche già maturate in altri Stati, il "fuoco" dell'intervento psichiatrico venne trasferito dall'O.P. al territorio. Si trattò di una sorta di "rivoluzione copernicana" psichiatrica (Mazzeo, 1981), nel senso che mentre in precedenza il territorio gravitava intorno all'O.P., con la legge 180 furono poste le basi perché l'O.P. divenisse una delle strutture psichiatriche, ad esaurimento, che gravitavano intorno al territorio, diventato così il centro di ogni intervento psichiatrico, il luogo d'origine della rinnovata progettualità psichiatrica.

Numerosi furono però i problemi lasciati irrisolti dalla legge 180, quasi che magicamente dovessero da soli risolversi. Fra questi il destino degli ospedali psichiatrici ("graduale superamento", troppo generico), la cronicità psichiatrica (a lungo negata perché considerata frutto della istituzionalizzazione e quindi destinata e scomparire con la scomparsa degli OO.PP.), le strutture intermedie ("pensate" nella formulazione della legge 180 ma "non scritte", quasi che una sorta di "agrafia" avesse colpito gli estensori della legge).

Vi erano, certo, territori che già prima della legge 180 avevano iniziato a risolvere tali problemi, ma esistevano anche realtà in cui la soluzione era ancora molto lontana.

Alla legge 180 seguirono le leggi regionali per la sistemazione della materia, ma con criteri difformi da Regione a Regione, tanto da produrre quel fenomeno che fu definito "a pelle di leopardo".

Numerosi furono i convegni e gli incontri di studio che si proponevano di giungere a definire le linee per una modifica della legge psichiatrica, e successivamente vennero presentati in parlamento dei disegni di legge (De Lorenzo, 1991; Garavaglia, 1992; Renzulli, 1992; De Lorenzo, 1993; Tarantelli, 1993) che si prefiggevano di modificare la legge 180; alcuni di essi giunsero a buon punto nell'iter parlamentare, ma nessuno si concretizzò in una nuova legge nazionale.

Tutto questo lavoro ha trovato finalmente sbocco nel DPR 7.4.94 "Approvazione del Progetto-Obiettivo Tutela della salute mentale 1994-1996" (G.U., 1994) con il quale vengono definite la costituzione del dipartimento e la sua struttura organizzativa, e vengono fornite finalmente delle direttive chiare ed univoche per il definitivo superamento degli OO.PP.

Nell'attuazione di quest'ultimo punto si registrano ancora delle fasi di stallo dovute, ritengo, alla discrezionalità lasciata dal Progetto-Obiettivo nel definire le situazioni assistenziali dei degenti degli OO.PP., da cui scaturiscono i bisogni di strutture intermedie residenziali.

Scopo del lavoro

Il presente lavoro si propone di ricercare dei criteri oggettivi per definire la situazione assistenziale dei degenti degli OO.PP., in maniera da programmare le strutture intermedie necessarie, sulla base dei bisogni effettivi e non sulla base di presunzioni di bisogni del tutto sganciati dalla realtà.

Il lavoro nasce dalle esperienze condotte dal sottoscritto presso il 3° reparto uomini dell'O.P. di Lecce, e che, sulla base dei criteri individuati proseguono presso il 2° reparto donne del medesimo O.P. Tali criteri potrebbero costituire la traccia per un modello organizzativo di più ampio respiro.

Materiali e metodi

Il lavoro è stato compiuto su di una utenza di 30 pazienti di sesso maschile ricoverati presso il 3° reparto uomini dell'O.P. di Lecce. Le indicazioni scaturite sono state trasmesse alla direzione sanitaria; la chiusura del reparto non ha consentito di completare il lavoro con la dimissione effettiva di tutti ricoverati, redistribuiti in altri reparti del medesimo O.P. Attualmente il lavoro viene proseguito presso il 2° reparto donne.

Per prima cosa è stata effettuata la revisione diagnostica di tutti i casi secondo i criteri del DSM-III-R (A.P.A., 1987) e per ciascun paziente è stata compilata una scheda con la diagnosi multiassiale.

Successivamente le schede sono state correlate con le 3 situazioni assistenziali previste dal punto D del Progetto-obiettivo, di seguito elencate:

a) Casi per i quali non sussiste di norma alcuna competenza specialistica psichiatrica (es. l'handicap adulto) ed i cui programmi assistenziali e di socializzazione dovrebbero essere gestiti da servizi non psichiatrici;

b) Casi con programmi assistenziali gestiti da servizi non psichiatrici ma con la consulenza garantita dal D.S.M. (es. anziani con patologia psichiatrica);

c) Casi di esclusiva competenza psichiatrica.

Si sono cercati quindi dei criteri imparziali di assegnazione di ciascun caso a ciascuna situazione assistenziale, ritenendo di identificare i seguenti criteri:

1. per i casi nella situazione assistenziale di cui alla lettera a del punto D:

   - nessuna diagnosi in Asse I

   - diagnosi neuropsichiatrica in Asse II e/o III (solitamente ritardo mentale e/o epilessia)

   - punteggio alla Scala VGF inferiore a 70 (Asse V)

   
   
2. per i casi nella situazione assistenziale di cui alla lettera b del punto D:

   - diagnosi in Asse I

   - età superiore a 65 anni

   - punteggio alla Scala VGF inferiore a 70 (Asse V)

   
   
3. per i casi nella situazione assistenziale di cui alla lettera c del punto D:

   - diagnosi in Asse I

   - età inferiore a 65 anni

   - punteggio alla Scala VGF inferiore a 70 (Asse V)

In particolare, si è ritenuto che la presenza di una diagnosi in Asse I ci debba portare a considerare il caso di competenza psichiatrica; sarà poi il criterio dell'età cronologica a farci decidere per l'inclusione fra i casi in situazione assistenziale b (età maggiore di 65 anni) o c (età inferiore ai 65 anni). Se in Asse I non è presente alcuna diagnosi è evidente che il caso non sia da ritenere di competenza psichiatrica; la presenza di una diagnosi neuropsichiatrica in Asse II e/o III (ritardo mentale e/o sindrome comiziale) ci induce a collocare il paziente fra i casi in situazione assistenziale a. Per alcuni di questi la presenza di rilevanti disturbi comportamentali può far sorgere qualche perplessità circa l'esclusione di una competenza assistenziale psichiatrica; in tali casi andrà valutata la eventuale diagnosi concomitante di Disturbo Organico di Personalità (Asse I) e se così fosse il caso va incluso in una delle situazioni b o c.

Alla revisione diagnostica possono trovarsi alcuni pazienti con diagnosi in Asse I in Remissione, o addirittura senza alcuna diagnosi neuropsichiatrica nei 3 Assi, oppure con diagnosi neuropsichiatrica ma con elevato punteggio in Asse V alla Scala VGF; per questi si potrebbe proporre una categoria aggiuntiva, d, che preveda l'inserimento in contesti non istituzionali (es. rientro in famiglia ove possibile, inserimento in gruppi appartamento, ecc.).

Risultati

Per quanto riguarda il 3° reparto uomini si ottennero i seguenti risultati:

a) in situazione assistenziale a n° 9 pazienti;

b) in situazione assistenziale b n° 10 pazienti;

c) in situazione assistenziale c n° 10 pazienti;

d) in situazione d 1 solo paziente.

Ciascun reparto dell'O.P., compiuto il lavoro di inclusione dei casi in una delle situazioni assistenziali, trasmette i dati al Coordinamento del Dipartimento che li raccoglie, li elabora e propone alla Direzione Generale della A.S.L. quali strutture intermedie, e di quale tipologia, necessitino per operare il definitivo superamento dell'O.P. Al fine di garantire la riservatezza, la trasmissione dei dati può essere effettuata utilizzando un codice alfanumerico che si presti ad una facile elaborazione. Il codice potrebbe essere così composto:

1) Una lettera identificativa della situazione assistenziale in cui sia incluso il caso: lettere A o B o C o D;

2) Una lettera identificativa del sesso del paziente: lettera Y per il sesso maschile, e X per quello femminile;

3) Due lettere corrispondenti alle iniziali del cognome e del nome del paziente;

4) Un numero di due cifre che risulti dalle ultime due cifre dell'anno di nascita del paziente: un numero da 00 a 99;

5) Un numero di due cifre identificativo del reparto ove sia ricoverato il paziente: un numero da 01 in poi, a seconda del numero di reparti, in base ad una codifica interna.

Il codice risulterebbe essere ad esempio: AXPM3601 per una paziente di sesso femminile (seconda lettera), che si chiami P.M. (terza e quarta lettera) nata nel 1936 (primi due numeri), ricoverata nel reparto 01 (secondi due numeri) e che si trovi nella situazione assistenziale a (prima lettera), oppure BYMO2502 per un paziente di sesso maschile, che si chiami M.O. nato nel 1925, ricoverato nel reparto 02 ed in situazione assistenziale b,. Nella Tab. 1 sono riportati i dati relativi ai degenti del 3° reparto, secondo questa codifica.

a	b	c	d
AYCL5903	BYCM2103	CYAV6003	DYPA2103
AYLA3303	BYCG2703	CYCA3803	.
AYLS4103	BYCA3103	CYDC4203	.
AYMV4203	BYCC2303	CYDA4003	.
AYNV2603	BYMO2203	CYDT5503	.
AYRM4303	BYPM2303	CYMS3403	.
AYRR5703	BYPP2403	CYNE3603	.
AYSL3203	BYSL2603	CYRG3203	.
AYSA5103	BYSG3003	CYSR3903	.
BYVA2803	CYZB5503	.	.

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