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Riportiamo il caso di un paziente affetto da Schizofrenia cronica lungamente istituzionalizzato nell'O.P.I.S. di Lecce, trattato con il neurolettico Clozapina.
L'efficacia terapeutica e la tollerabilità di tale molecola sono state oggetto di numerosi studi clinici e di reviews (Kane, Honigfled et al., 1988; Lindstrom, 1989; Borison e Diamond, 1990; Meltzer, Bernett et al., 1990; Baldessarini e Frankenburg, 1991; Catanzaro, 1992; Coward, 1992; Kane, 1992; Krupp e Barnes, 1992; Meltzer, 1992/A; Meltzer, 1992/B; Napolitano, Ferraiuolo e Martucci, 1992; Berardi, Troia e Ferrari, 1993; Fitton e Benfield, 1993; Lieberman, 1993; West e Nemeroff, 1993; Miller, Perry et al., 1994; Montemurro e Zuin, 1994; Vampini, Steinmayr e coll, 1995). Carpenter e Buchanan in un lavoro molto recente (1994) affermano che "la clozapina, quale antipsicotico atipico, rappresenta il primo importante progresso nel trattamento farmacologico della schizofrenia dall'introduzione della clorpromazina".
Nella nostra esposizione saranno analizzati il caso clinico, l'inquadramento diagnostico secondo i criteri del DSM-III-R, la conduzione del trattamento ed i suoi risultati, con particolare riguardo alla tolleranza ematologica della Clozapina. Verranno infine formulate le ipotesi sul nuovo inquadramento diagnostico di questo caso, reso possibile dal trattamento con Clozapina, e sui probabili fattori che potrebbero avere influenzato i risultati ottenuti.
D.T., maschio, 40 aa, celibe, scolarità III anno dell'Istituto Commerciale, ha ripetuto alcuni anni. Riformato al servizio di leva per cause imprecisate. Primogenito di 2 maschi, il fratello è deceduto all'età di 4 anni cadendo in un braciere; il paziente era presente all'accaduto. Descritto dal padre come timido ed introverso. Dall'età di 15 aa avrebbe presentato una "accentuazione delle difficoltà nei rapporti interpersonali, con tendenza all'isolamento e graduale distacco dalla realtà".
Nel febbraio del 1974, all'età di 19 aa ha smesso di andare a scuola perché i compagni lo "ipnotizzavano". Il paziente parla di un complicato processo di "immedesimazione" per cui le sue "fantasticherie" si sovrappongono alle immagini della TV (ha rotto 2-3 volte la TV per "evitare di immedesimarmi"). Dice di sentirsi diverso dagli altri, che la società è divisa in due parti in lotta fra loro e lui apparterrebbe alla classe superiore.
Viene ricoverato per agitazione psicomotoria, perché qualcuno lo ipnotizzava e per disturbi percettivi ("vedevo il Figlio di Dio ma non lo dicevo per non andare al manicomio").
Al primo ricovero ne sono seguiti circa una ventina, della durata di qualche mese, con periodi di permanenza in famiglia sempre più brevi. Dal 1980 è praticamente ricoverato ininterrottamente, con brevi periodi di permesso trascorsi a casa in occasione delle festività. Dal 1990, a causa del decesso del padre, non va più in permesso a casa e viene visitato in reparto dalla madre anziana, con frequenza settimanale.
Noi lo abbiamo conosciuto nel '90, come soggetto "impulsivo, aggressivo, inaccessibile al colloquio, con atteggiamenti manierati (percorre la sala di degenza a grandi passi), stereotipati (si dondola ritmicamente, si tocca ritmicamente le dita delle mani) a volte francamente autistici (rannicchiato in un angolo con il viso nascosto nei vestiti)à. È stato sempre trattato con alte dosi di neurolettici ma con scarsa risposta terapeutica; ha praticato cicli terapeutici con neurolettici disinibenti, con regolatori dell'umore e con S.S.R.I ma senza risultati apprezzabili .
La diagnosi da noi formulata per questo caso clinico, secondo i criteri diagnostici del DSM-III-R, è stata quella di Schizofrenia Disorganizzata Cronica; questo è difatti un Tipo di Schizofrenia in cui vi siano (A.P.A., 1987):
Ha iniziato la terapia con Clozapina a fine marzo '94, previo consenso informato dato dalla madre, poiché il paziente non era in grado di esprimerlo, o negarlo, a causa delle sue condizioni psichiche.
Preliminarmente abbiamo effettuato una serie di esami ematochimici (routine ematologica, HPRL) e strumentali (EEG, ECG) e abbiamo somministrato alcune Scale di Valutazione (BPRS, SANS modificata, CGI, VGF). Nel corso del primo mese di trattamento con Clozapina abbiamo monitorato quotidianamente alcuni parametri clinici (P.A., polso, temperatura corporea) e settimanalmente il peso corporeo. Le Scale di Valutazione sono state somministrate dopo 1 mese, 2 mesi e 4 mesi dall'inizio del trattamento. L'emocromo è stato praticato secondo il protocollo del Progetto ICLOS, e periodicamente sono stati controllati altri parametri ematochimici e strumentali.
Dopo il primo mese di trattamento con Clozapina abbiamo notato una modesta riduzione dei manierismi, la normalizzazione del sonno e del comportamento notturno (il paziente era solito buttare all'aria lenzuola e coperte). Successivamente si è notata una mimica più vivace ed un maggior contatto visivo con il medico.
Al controllo di maggio '94, dopo due mesi di trattamento, alla posologia di 400 mg/die, il paziente ha risposto ad alcune domande, cosa che non faceva mai: su richiesta ha detto il suo nome e cognome, il nome del padre, nome e cognome della madre, la città di residenza; non ricordava la data di nascita ed affermava di avere 32 anni. Il peso corporeo era di 52-54 Kg prima del trattamento (il paziente è alto m 1,75); attualmente è di 63-64 Kg. Non si è osservata alcuna variazione patologica dei parametri di laboratorio (AST, ALT, HPRL, ecc.).
Il trattamento è stato proseguito con la posologia di 400 mg/die sino al 4º mese, aumentata gradualmente sino a 600 mg/die; l'incremento posologico non ha modificato il quadro clinico.
Non sono stati rilevati effetti collaterali di rilievo tranne una transitoria scialorrea.
La tolleranza ematologica è stata buona poiché sia la leucopenia che la neutropenia si sono mantenute entro limiti accettabili e si sono normalizzate con il prosieguo della terapia; l'unica anomalia ematologica di rilievo à stata la spiccata eosinofilia che si è verificata nelle prime settimane di trattamento (Fig. 1).
L'efficacia terapeutica rilevata tramite le scale di valutazione (BPRS, SANS MODIFICATA, CGI E VGF) è illustrata nella Tab. 1; come si vede, un iniziale miglioramento clinico si è avuto alla fine del secondo mese di trattamento, alla posologia di 400 mg/die, e si è reso più evidente alla fine del quarto mese, alla medesima posologia.
I risultati ottenuti in questo caso non sono certo eclatanti, ma considerando che tale paziente, affetto da Schizofrenia Disorganizzata esordita circa 20 anni fa, è istituzionalizzato in O.P. sostanzialmente da circa 15 anni (i brevi periodi di permesso trascorsi a casa, di pochi giorni, non possono certo essere considerati come interruzione della lungodegenza) si possono ritenere significativi. Alla luce di essi riteniamo di poter modificare la diagnosi iniziale di Schizofrenia Disorganizzata Cronica con quella di Schizofrenia Residua Cronica; per questo Tipo di Schizofrenia i criteri diagnostici indicati dal DSM-III-R sono i seguenti:
Abbiamo anche analizzato le probabili cause della risposta terapeutica parziale alla clozapina, individuando i seguenti fattori extra-farmacologici:
Riteniamo di poter concludere valutando positivamente il trattamento con Clozapina del caso esposto. Difatti per questo paziente non si era ottenuto sinora alcun miglioramento del quadro clinico, con i neurolettici classici. Il trattamento con Clozapina, in monoterapia, ha modificato la diagnosi anche se non ha determinato la remissione clinica.
A.P.A.: Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali - III Ediz.-R. Masson, 1987.
Baldessarini R.J., Frankenburg F.R.: Clozapine: a novel antipsichotic agent. New Engl. J. Med., 324, 746-754, 1991.
Berardi D., Troia M., Ferrari G.: La Clozapina come trattamento degli schizofrenici non responders: un caso clinico. Riv. Sper. Fren., CXVII, 4, 678-693, 1993.
Barison R.L., Diamond B.I.: New advances in psychotropic agent: Clozapine. Psychiatr. Med., 8, 13-21, 1990.
Carpenter W.T., Buchanan R.W.: Schizophrenia. New Engl. J. Med.,300,681-690, 1994.
Catanzaro G.: Rilievi ed osservazioni su un farmaco neurolettico: la clozapina, impiego nella schizofrenia resistente (rassegna della letteratura). Rass. St. Psichatr., 81, 380-392, 1992.
Coward D.M.: General pharmacology of clozapine. Brit. J. Psych., 160 (suppl. 17), 5-11, 1992.
Fitton A., Benfield P.: Clozapine. An appraisal of its pharmacoeconomic benefits in the treatement of schizophrenia. Parmacoecon., 4 (2), 131- 156, 1993.
Kane J.M.: Clinical efficacy of clozapine in treatement refractary schizophrenia: an overview. Br. J. Psychiatry 160 (suppl. 17) 41-45, 1992.
Kane J., Honigfeld G., Singer J., Meltzer H. and C.C.S.G.: Clozapine for the treatement-resistant schizophrenic. Arch. Gen. Psych., 45, 789-796, 1988.
Krupp P., Barnes P.: Clozapine-associated agranulocytosis: risk and aetiology. Brit. J. Psych., 160 (suppl. 17), 38-40, 1992.
Lieberman J.A.: Understanding the mechanism of action of atypical antipsychotic drugs. Brit. J. Psych., 163 (suppl. 22), 7-18, 1993.
Lindstrom L.H.: A retrospective study on the long-term efficacy of clozapine in 96 schizophrenic and schizoaffective patients during a 13-year period. Psychopharm., 99, 84-86, 1989.
Lupo F.A., Mazzeo A., Occhilupo A.: Reperti morfologici alla TAC cranica in pazienti schizofrenici cronici. Neurol. Psich. Sc. Umane, XVI, 2, 1995.
Meltzer H.Y.: Dimensions of outcome with clozapine. Br. J. Psychiatry, 160 (suppl. 17) 46-53, 1992/A.
Treatement of the neuroleptic-nonresponsive schizophrenic patients. Schizophr. Bull., 18,515-542, 1992/B.
Meltzer H.Y., Burnett S., Bastani B., Ramirez L.F.: Effects of six months of clozapine treatement on the quality of life of chronic schizophrenic patients. Hospit. Commun. Psych., 41, 892-897, 1990.
Miller D.D., Perry P.J., Cadoret R.J., Andreasen N.C.: Clozapine's effect on negative symptoms in treatement-refractory schizophrenics. Compr. Psych., 35, 1, 8-15, 1994.
Montemurro R., Zuin F.: Clozapina, revisione del suo impiego clinico. Riv. Psich., 29, 1, 35-46, 1994
Napolitano G., Ferraiuolo F., Martucci P.: Azione antipsicotica dei farmaci antagonisti dei recettori 5-HT2 e 5-HT3: considerazioni farmacologiche. NPS, XII, 6, 1067-1069, 1992.
Vampini C., Steinmayr M., Bilone F. e coll.: La clozapina nel trattamento delle schizofrenie farmacoresistenti: un follow-up di 2 anni. Riv. Sper. Fren., CXIX, 4, 683-704, 1995.
West S.A., Nemeroff C.B.: Atipical antipsychotic drugs: current status and future directions. Drugs Today, 29, 183-188, 1993.
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| SCALA | T0 | T30 | T60 | T90 |
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| B.P.R.S | 56 | 56 | 50 | 46 |
| S.A.N.S. | 53 | 53 | 48 | 44 |
| V.G.F. | 15 | 15 | 20 | 20 |
| C.G.I. | 7 | 7 | 6 | 6 |
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